{"version":1,"type":"rich","provider_name":"Libsyn","provider_url":"https:\/\/www.libsyn.com","height":90,"width":600,"title":"An\u00e6stesi A-Z ep. 14 | IVIO","description":" N\u00e5r hjertestop rammer uden for hospitalet, er tid absolut afg\u00f8rende. Tid til erkendelse, tid til opstart af HLR, tid til defibrillering og tid til avanceret behandling inkl. medicinadministration. I Danmark oplever ca. 5000 personer \u00e5rligt hjertestop uden for hospitalet, og med vores h\u00f8jtst\u00e5ende akutberedskab er overlevelsesraten omkring 14% (1). Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er en global sundhedsm\u00e6ssig udfordring med lav overlevelse p\u00e5 trods af fremskridt inden for genoplivning og akut behandling. Blandt de mange beslutninger, der skal tr\u00e6ffes i de f\u00f8rste kritiske minutter, er valget af vaskul\u00e6r adgang: Skal vi v\u00e6lge den intraosse\u00f8se (IO) adgang, der ofte opfattes som hurtig og nem at etablere af klinikeren, eller den mere traditionelle og etablerede intraven\u00f8se (IV) adgang, som ogs\u00e5 er anbefalet som f\u00f8rstevalg i guidelines? I vores seneste afsnit af An\u00e6stesi A-Z tog vi denne debat under k\u00e6rlig behandling sammen med Mikael Fink Vallentin, f\u00f8rsteforfatter p\u00e5 IVIO-studiet som fornyligt blev publiceret i NEJM (2). For at bringe lidt humor ind i samtalen, sammenlignede vi IO med Coca-Cola og IV med Pepsi \u2013 to ikoniske m\u00e6rker med hver deres fanskare med meget klare pr\u00e6ferencer. Mikael tilf\u00f8jede selv, at vi m\u00e5ske i virkeligheden mangler en "Harboe Cola," der kan v\u00e6re en blanding af begge strategier. Pointen og konklusioen er hermed klar: Valget afh\u00e6nger af patientens behov og situationen, ikke af \u00e9n overlegen "standard." S\u00e5 inden vi overhovedet g\u00e5r videre, kan du jo lige for dig selv t\u00e6nke Coca-Cola eller Pepsi, hvad vil du v\u00e6lge ? Det danske IVIO-studie: IO vs. IV i en dansk kontekst IVIO-studiet unders\u00f8gte effekten af IO vs. IV adgang p\u00e5 over 1400 danske patienter med hjertestop uden for hospitalet. Hovedresultater Prim\u00e6rt outcome \u2013 ROSC: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,06, 95% CI 0,90\u20131,24). Sekund\u00e6rt outcome \u2013 30-dages overlevelse: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,16, 95% CI 0,87\u20131,56). Tid til adgang og medicinering: Median tid fra ankomst til "skadested" til opn\u00e5else af vaskul\u00e6r adgang var 12 minutter for b\u00e5de IO og IV. For administration af adrenalin var medianen 14 minutter for IO og 15 minutter for IV, en forskel p\u00e5 \u00e9t minut, der ikke vurderes klinisk relevant. Det danske studie bidrager med h\u00f8j kvalitet evidens og nuancerede data, men som vi ogs\u00e5 kommer ind p\u00e5 i vores podcast, er det danske studie ikke det eneste nyligt publicerede studie, der adresserer sp\u00f8rgsm\u00e5let. To andre nyere studier \u2013 PARAMEDIC-3 fra England der blev publiceret i samme nummer af NEJM (3) og VICTOR fra Taiwan der udkom i juli i BMJ (4) \u2013 har ogs\u00e5 unders\u00f8gt dette sp\u00f8rgsm\u00e5l. S\u00e5 lad os kigge lidt n\u00e6rmere p\u00e5 dem alle 3. For at give et klart overblik over evidensen, har vi sammenfattet n\u00f8glepunkterne fra de tre studier i en tabel: Sammenligning af IO vs. IV studier Karakteristik IVIO (Danmark) PARAMEDIC-3 (UK) VICTOR (Taiwan) Prim\u00e6rt outcome ROSC ingen forskel 30-dages overlevelse ingen forskel Overlevelse til udskrivelse fra hospital Ingen forskel ROSC Sustained >20min IO: 34,3%, IV: 36,6% "at any time" IO: 34,3%, IV: 36,6% Sustained \u2265 2hours IO: 31,4%, IV: 33,2% ROSC ved ankomst til hospital IO: 32,9%, IV: 34,2% IV: 24,6%, IO: 21,7% - Tid fra ankomst skadested til adgang 12 minutter for b\u00e5de IO og IV 12 minutter for b\u00e5de IO og IV - Tid til adrenalin IO: 14 minutter, IV: 15 minutter IO: 14 minutter, IV 15 min. Ankomst skadested til 1.ste medicinadm. IO: 15.9min IV 15.3 min Neurologisk outcome Ingen signifikant forskel (IO 9% vs. 8%) Ingen signifikant forskel (IO 2,7% vs. IV 2,8%) Ingen signifikant forskel (IO 8,5% vs IV 7,4% Adverse events F\u00e5 og ikke betydende F\u00e5 og ikke betydende F\u00e5 og ikke betydende Konklusion Ingen signifikant forskel i ROSC mellem IO og IV Ingen signifikant forskel p\u00e5 30 dages overlevelse. IV med h\u00f8jere ROSC ved hospital. Ingen signifikant forskel til udskrivelse fra hospital mellem IO og IV IVIO vs. PARAMEDIC-3 \u2013 forskellige fokuspunkter Studierne IVIO og PARAMEDIC-3 komplementerer hinanden ved at belyse forskellige aspekter af IO og IV: Procesm\u00e5l vs. outcome-m\u00e5l: IVIO og PM3 prioriterede begge procesm\u00e5l som tid til adgang og tid til adrenalin. Resultaterne viste identiske tider for IO og IV. PARAMEDIC-3 fokuserede prim\u00e6rt p\u00e5 outcome-m\u00e5l som 30-dages overlevelse og neurologisk funktion hvor IVIO havde ROSC som prim\u00e6rt outcome. ROSC ved ankomst til hospital: PARAMEDIC-3 fandt en statistisk signifikant fordel for IV med h\u00f8jere ROSC ved ankomst til hospital (24.6% for IV vs. 21.7% for IO). IVIO viste ingen signifikant forskel. Langsigtede resultater: Begge studier fandt ingen forskel i 30-dages overlevelse eller neurologisk funktion. Det underst\u00f8tter, at begge metoder kan bruges afh\u00e6ngigt af situationen. EMS-systemets indflydelse: Forskelle i succesrate for medicinadministration og ROSC kan skyldes variationer i EMS-systemernes tr\u00e6ning og praksis. IV er m\u00e5ske lettere at etablere hurtigt i et EMS-system, hvor personalet er veltr\u00e6net i proceduren, mens IO kan have fordele i systemer med mindre tr\u00e6ning i avancerede IV-teknikker. Eller m\u00e5ske er det omvendt? Det er uklart i studierne om man i virkeligheden sammenligner en metode vi er meget vant til (IV) med en vi er mindre vant til(IO). Det er jeg sikker p\u00e5 vil blive diskuteret heftigt i de forskellige systemer rundt omkring i verden der har valgt den ene over den anden Retningslinjer og klinisk praksi Begge studier st\u00f8tter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som f\u00f8rstevalg og IO som backup-strategi. PARAMEDIC-3 styrker dog id\u00e9en om, at IV fortsat er et robust valg i mange kliniske situationer og IVIO giver mulighed for at tilpasse valg af adgang til patientpopulation og kontekst. Ergo - det er tid til en Harboe cola. Hvorfor inddrage VICTOR-studiet? Selvom VICTOR-trialet metodisk ikke er s\u00e5 st\u00e6rkt som IVIO og PARAMEDIC-3 og ikke rapporterer de prim\u00e6re og sekund\u00e6re outcome helt p\u00e5 samme vis, er det v\u00e6rd at inkludere, fordi det stadig er et af de f\u00e5 RCT\u2019er, der unders\u00f8ger IO vs. IV i hjertestop uden for hospitalet. Det bidrager med nogle vigtige perspektiver: Et sj\u00e6ldent RCT i en asiatisk kontekst: VICTOR er udf\u00f8rt i Taiwan, hvor EMS-strukturer og behandlingspraksis adskiller sig markant fra dem i Danmark og Storbritannien. Dette giver os et v\u00e6rdifuldt indblik i, hvordan resultaterne kan variere p\u00e5 tv\u00e6rs af globale systemer og populationer. Metodiske begr\u00e6nsninger: Sammenlignet med IVIO og PARAMEDIC-3 er VICTOR et lidt mindre metodisk st\u00e6rkt studie med og rapporteringen mangler visse procesm\u00e5l, som er centrale i Utstein-frameworket. Disse faktorer reducerer dets styrke og generaliserbarhed. En vigtig tilf\u00f8jelse til evidensen: P\u00e5 trods af metodiske svagheder underst\u00f8tter VICTOR resultaterne fra IVIO og PARAMEDIC-3 ved ikke at finde signifikante forskelle mellem IO og IV i overlevelse til udskrivelse fra hospital. Det styrker evidensen for, at begge metoder kan v\u00e6re anvendelige, afh\u00e6ngigt af konteksten. Ved at inkludere VICTOR f\u00e5r vi et bredere perspektiv og viser, at resultaterne for IO vs. IV er konsistente p\u00e5 tv\u00e6rs af forskellige systemer og populationer. For en l\u00e6ngere critical appraisal af de 3 studier, s\u00e5 hop over til EMS Lighthouse, der ogs\u00e5 har udgivet en episode hvor de gennemg\u00e5r de 3 studier. EMS Lighthouse Project Ep90 - IV vs IO in OHCA Hvordan passer studierne til Utstein-anbefalingerne? N\u00e5r vi vurderer og sammenligner studier som IVIO, PARAMEDIC-3 og VICTOR, bliver det hurtigt tydeligt, hvor vigtigt det er med ensartet rapportering af data. Utstein-anbefalingerne (5), der er en international standard for rapportering af outcomes ved hjertestop uden for hospitalet, hj\u00e6lper os med at forst\u00e5 studiernes resultater i en st\u00f8rre kontekst. Utstein-frameworket fremmer ensartet rapportering af: Procesm\u00e5l \u2013 hvordan behandlingen leveres (f.eks. tid til adgang og medicinadministration). Outcome-m\u00e5l \u2013 effekten af behandlingen (f.eks. ROSC, overlevelse og neurologisk funktion). Ved at f\u00f8lge Utstein-frameworket kan vi bedre sammenligne studier p\u00e5 tv\u00e6rs af lande og systemer, samtidig med at vi sikrer, at de vigtigste proces- og patientcentrerede outcome-m\u00e5l bliver rapporteret. Procesm\u00e5l og systemkarakteristika PARAMEDIC-3, IVIO, og VICTOR rapporterede alle procesm\u00e5l som tid til adgang og tid til medicinadministration. Dette er en styrke ved alle tre studier og g\u00f8r det muligt at vurdere effektiviteten af systemerne og interventionerne. For eksempel fandt PARAMEDIC-3 median tider p\u00e5 12 minutter til adgang og 14\u201315 minutter til adrenalinadministration, hvilket er p\u00e5 linje med resultaterne i IVIO. Outcome-rapportering ROSC: Alle tre studier rapporterede ROSC og overlevelse, men der er forskelle i definitioner og timing: IVIO m\u00e5lte umiddelbar ROSC og sustained ROSC (>20 minutter), hvilket giver mening i et studie fokuseret p\u00e5 tidlige interventioner som adgang og medicin. VICTOR rapporterede sustained ROSC (>2 timer), hvilket kan afspejle forskelle i protokoller og systemer. PARAMEDIC-3 inkluderede b\u00e5de ROSC og 30-dages overlevelse, hvilket giver et mere patientcentreret og langsigtet perspektiv. Neurologisk outcome: Neurologisk outcome blev kun delvist rapporteret i form af CPC eller mRS i studierne. Dette er en v\u00e6sentlig svaghed, da funktionelt outcome og livskvalitet er vigtige m\u00e5l for patienterne. Selvom ROSC er et meningsfuldt m\u00e5l for vurderingen af vaskul\u00e6r adgangs effekt, understreger Utstein-anbefalingerne vigtigheden af at inkludere funktionelle outcome-m\u00e5l. Det er jo trods alt patienternes langsigtede livskvalitet, der betyder mest vil mange argumentere for. Hvorfor var 30-dages overlevelse ikke prim\u00e6rt outcome i IVIO? Et studie, der skulle unders\u00f8ge 30-dages overlevelse som prim\u00e6rt outcome, ville kr\u00e6ve en langt st\u00f8rre population \u2013 sandsynligvis over 10.000 patienter. Med kun omkring 5000 hjertestop uden for hospitalet om \u00e5ret i Danmark og en mindre andel, der opfylder inklusionskriterierne, ville det tage flere \u00e5r at gennemf\u00f8re et s\u00e5dant studie. Derfor valgte IVIO et pragmatisk design med ROSC som prim\u00e6rt outcome, der kunne unders\u00f8ges inden for en realistisk tidsramme. Dern\u00e6st er der i tidligere afsnit n\u00e6vnt alle de andre gode grunde til ROSC som prim\u00e6rt outcome. Leder-kommentar NEJM I samme nummer af The New England Journal of Medicine, hvor IVIO- og PARAMEDIC-3-studierne blev publiceret, bringer en leder en vigtig kommentar til fundene. Lederen analyserer studierne i en st\u00f8rre kontekst og fremh\u00e6ver flere centrale pointer (6): Neutral evidens for IO vs. IV: Begge studier viser samlet set neutral evidens i de fleste outcomes. Dette betyder, at ingen af metoderne kan erkl\u00e6res klinisk overlegne. IO og IV er begge anvendelige, men deres valg afh\u00e6nger af den specifikke situation og patient. Forskelle i tidsintervaller: Lederen bem\u00e6rker, at medicin blev administreret hurtigere i IVIO-studiet sammenlignet med PARAMEDIC-3. Dette kan dog i h\u00f8jere grad afspejle organisationsforskelle i EMS-systemerne mellem Danmark og Storbritannien end selve valget af vaskul\u00e6r adgang. Det danske EMS-system er kendt for effektivitet og standardisering, hvilket kan reducere tidsforskelle i praksis. Ingen behov for guideline\u00e6ndringer: De to studier st\u00f8tter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som f\u00f8rstevalg og IO som backup. Der er derfor ikke behov for st\u00f8rre \u00e6ndringer i praksis, men studierne tilf\u00f8jer robust evidens, der kan guide beslutningstagning i klinikken. Fokus p\u00e5 sundheds\u00f8konomi og implementering: Lederen afslutter med at opfordre til yderligere forskning i: Sundheds\u00f8konomi: IO er betydeligt dyrere end IV, hvilket kan v\u00e6re en v\u00e6sentlig faktor i beslutningstagningen. Men betyder det h\u00f8jere omkostning pr. enhed, at IO er "helt ude"? Ikke n\u00f8dvendigvis. Som vi ogs\u00e5 diskuterer i podcasten, er IO et v\u00e6rdifuldt redskab i specifikke situationer, hvor IV er vanskelig eller tidskr\u00e6vende. Implementering og systemoptimering: Hvordan kan forskellige EMS-systemer optimere brugen af begge metoder? Her er der plads til mere forskning i tr\u00e6ning, protokoller og realtidsvurdering af, hvilken metode der er bedst egnet til den enkelte patient. Opfordring til meta-analyse: Forfatteren efterlyser en patientniveau-meta-analyse, som kunne kombinere data fra de to studier og eventuelt andre tidligere unders\u00f8gelser. Dette vil give en mere pr\u00e6cis vurdering af forskellene mellem IO og IV, is\u00e6r i specifikke patientundergrupper. Lyt med i podcasten Hvis du vil h\u00f8re mere om det danske IVIO-studie, s\u00e5 lyt til vores seneste afsnit af An\u00e6stesi A-Z. Vi tager en kritisk gennemgang af IVIO og dykker detaljeret ned i, hvad tallene egentlig betyder. Sammen med Mikael Fink Vallentin diskuterer vi, hvordan disse resultater kan oms\u00e6ttes til klinisk praksis. Nyd din helt egen yndlingscola imens Hvis du gerne vil h\u00f8re flere perspektiver p\u00e5 studierne og deres design og udf\u00f8relse s\u00e5 er der ogs\u00e5 hos FOAMmedic udgivet en episode FOAMmedic ep86 Kh Sandra Referencer Strandkj\u00e6r S, Folke F, Christensen HC, et al. Dansk Hjertestopregisters: \u00e5rsrapport 2023. May 14, 2024 (https:\/\/www.sundhed.dk\/content\/cms\/4\/123004_dhsr_aarsrapport_2023_endeligversion.pdf). Vallentin MF, et al. Intraosseous or Intravenous Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023. Nolan JP, et al. Paramedic 3: Randomised trial of intraosseous versus intravenous access in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2022. Ko Y-C, et al. Intraosseous versus intravenous vascular access in upper extremity among adults with out-of-hospital cardiac arrest: VICTOR trial. BMJ. 2024. Bray JE, Grasner JT, Nolan JP, Iwami T, Ong MEH, Finn J, McNally B, Nehme Z, Sasson C, Tijssen J, Lim SL, Tjelmeland I, Wnent J, Dicker B, Nishiyama C, Doherty Z, Welsford M, Perkins GD; International Liaison Committee on Resuscitation. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: 2024 Update of the Utstein Out-of-Hospital Cardiac Arrest Registry Template. Circulation. 2024 39045706. Nielsen N. The Way to a Patient's Heart - Vascular Access in Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024 ","author_name":"scanFOAM","author_url":"https:\/\/scanfoam.org","html":"