{"version":1,"type":"rich","provider_name":"Libsyn","provider_url":"https:\/\/www.libsyn.com","height":90,"width":600,"title":"Paro cardiaco por intoxicaci\u00f3n con digoxina: Actualizaci\u00f3n 2023 de gu\u00edas de ACLS","description":"La American Heart Association public\u00f3 un documento con recomendaciones espec\u00edficas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicaci\u00f3n. Este art\u00edculo repasar\u00e1 las principales recomendaciones. Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicaci\u00f3n por digoxina. \u00cdndice terap\u00e9utico de la dioxina El \u00edndice terap\u00e9utico mide la seguridad de un medicamento. Un medicamento con un \u00edndice terap\u00e9utico reducido significa que es necesario mantener una concentraci\u00f3n muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve t\u00f3xica. Seg\u00fan la farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulaci\u00f3n. Una vez en la circulaci\u00f3n, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente. Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentraci\u00f3n constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando. La digoxina tiene un \u00edndice terap\u00e9utico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cu\u00e1nto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado. La digoxina se excreta a trav\u00e9s de los ri\u00f1ones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento cl\u00ednicamente significativo de los niveles de digoxina. Medicamentos que alteran la fracci\u00f3n libre de la digoxina Disminuci\u00f3n del efecto de la digoxina Carbamazepine, fosfenito\u00edna y fenobarbital Rifampin Aumento del efecto de la digoxina Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol Verapamil, tacrolimus, cyclosporine Azitromicina, eritromicina y claritromicina Fungicidas azoles Signos y s\u00edntomas de la intoxicaci\u00f3n por digoxina La intoxicaci\u00f3n con digoxina puede producir una amplia gama de signos y s\u00edntomas gastrointestinales, neurol\u00f3gicos y cardiacos: Signos cardiacos Cambios en el segmento ST (La descripci\u00f3n cl\u00e1sica del EKG del paciente con intoxicaci\u00f3n con digoxina es una depresi\u00f3n del segmento ST con una curva c\u00f3ncava.) Cambios en el intervalo QTc Taquicardia atrial Taquicardia nodal Taquicardia ventricular (especialmente taquicardia ventricular bidireccional) Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1) Bigeminismo ventricular Fibrilaci\u00f3n ventricular o as\u00edstole Signos gastrointestinales (intoxicaci\u00f3n aguda) Anorexia N\u00e1usea V\u00f3mitos Diarrea Disturbios visuales (color amarillo o verde) Signos neurol\u00f3gicos (intoxicaci\u00f3n cr\u00f3nica) Confusi\u00f3n Debilidad S\u00edncope Convulsiones Hiperkalemia Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diur\u00e9ticos) puede causar toxicidad por digoxina. Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio a\u00fan mas. Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y s\u00edntomas que ve sea por la digoxina. La hiperkalemia por digoxina La intoxicaci\u00f3n por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente. Mecanismo de hiperkamia por digoxina Los gluc\u00f3sidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las c\u00e9lulas cardiacas. El movimiento de calcio hacia afuera de la c\u00e9lula depende del movimiento de sodio. Los gluc\u00f3sidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto est\u00e1n inhibiendo el movimiento de sodio. La inhibici\u00f3n de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la c\u00e9lula, acumul\u00e1ndose afuera (hiperkalemia). La bomba de sodio y potasio no produce un balance el\u00e9ctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarizaci\u00f3n. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la c\u00e9lula. Normalmente, este aumento en la concentraci\u00f3n de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del m\u00fasculo cardiaco. En teor\u00eda, y una muy limitada evidencia, si se inyecta m\u00e1s calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la c\u00e9lula y se puede producir una contracci\u00f3n continua (contracci\u00f3n tet\u00e1nica) que lleva a paro cardiaco. Aunque esto es un riesgo te\u00f3rico, no hay mucha data que apoye la teor\u00eda y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente. Manejo de la hiperkalemia por digoxina El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administraci\u00f3n de anticuerpos antidigoxina. Consulte al Centro de Control de Envenenamientos En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222. Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carb\u00f3n activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina. Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicaci\u00f3n con digoxina Recomendamos la administraci\u00f3n de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendaci\u00f3n: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendaci\u00f3n: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glic\u00f3sidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendaci\u00f3n: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glic\u00f3sidos cardiacos. (Clase de recomendaci\u00f3n: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar un marcapasos el\u00e9ctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glic\u00f3sidos cardiacos. (Clase de recomendaci\u00f3n: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar lidoca\u00edna, fenito\u00edna, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digit\u00e1licos y otros glic\u00f3sidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigit\u00e1licos. (Clase de recomendaci\u00f3n: 2b, Nivel de evidencia: C-LD). No recomendamos el uso de hemodi\u00e1lisis, hemofiltraci\u00f3n, hemoperfusi\u00f3n, o plasmaf\u00e9resis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendaci\u00f3n: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e\u2022\u2022\u2022\u2013e\u2022\u2022\u2022. doi: 10.1161\/ CIR.0000000000001161 https:\/\/litfl.com\/digoxin-toxicity-ecg-library\/ https:\/\/litfl.com\/digoxin-effect-ecg-library\/ https:\/\/litfl.com\/calcium-digoxin-toxicity-and-stone-heart-theory\/#:~:text=This%20is%20based%20on%20the,by%20causing%20delayed%20after%2Ddepolarisations https:\/\/emcrit.org\/ibcc\/dig\/#:~:text=mechanism%20of%20action%20of%20digoxin,in%20patients%20with%20digoxin%20overdose. ","author_name":"ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Cr\u00edtico","author_url":"https:\/\/www.eccpodcast.com","html":"